Menopoz (Menapoz)

Menopoz kadınlarda adet kanamalarının kesilmesidir. Türkiye’ de ortalama menopoz yaşının 48 olduğunu bildiren yayınlar vardır. Kırk yaşından önce olmasına prematür menopoz denir. Annesi erken menopoza giren kadınlarda erken menopoz riski daha fazladır. Doğum yapmış olan kadınlarda yapmamış olanlara ve doğum kontrol hapı kullanmış kadınlarda kullanmamış olanlara oranla menopoz daha geç olur. Sigara içen kadınlar menopoza daha erken girerler. Cerrahi müdahale sonucunda yumurtalıklardan birinin kaybı, endometriozis, ve kanser için verilen kemoterapi ve radyoterapi menopozun erken gelmesine sebep olurlar.

Menopozun belirtileri

Geçiş döneminde kanamalarda düzensizlik ve adet kesilmesi: Menopozun temel belirtisi adetlerin kesilmesidir. Özellikle 45 yaşın üzerindeki bir kadında 6 aydan daha uzun süre adet olamaması genellikle menopoza işaret eder.

Ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk tanıyı güçlendirir. Menopozun erken dönemlerinde adetsiz geçen ayları takiben bazen kanamalar görülebilir. Bu tür kanamalar endometrial hiperplazi adı verilen ve rahim iç tabakasının fazla kalınlaşması ile seyreden bir hastalığın belirtisi olabileceğinden mutlaka jinekolog tarafından değerlendirilmesi gereken bir durumdur.

Ateş ve ter basmaları menopoza giren kadınların %70-80’ inde görülür. Nedeni tam olarak belli değildir. Geceleri daha sık görülebilir ve uykunun bölünmesine neden olur.

Vaginada kuruluk: Östrojen hormonun menopozla beraber tamamen ortadan kalkması ile vaginada kuruluk ve vagina içini döşeyen hücre tabakasında incelme olur. Bunun doğal sonucu olarak da cinsel birleşme daha ağrılıdır. Bazen tahrişe bağlı kanama görülebilir. Vagina tabakalarının incelmesi ile beraber mikroplara karşı olan direnç azalır ve tekrarlayan vaginit durumu sıkça görülebilir.

Osteoporoz (kemik erimesi): Menopoza giren kadınlarda en önemli problemlerden biridir. . Osteoporoz için bazı risk faktörleri vardır. Erken menopoz veya yumurtalıklarının ameliyat ile alınması sonrasında menopoza giren kadınlarda, kalsiyumdan zengin süt ve süt ürünlerinden yetersiz beslenen kadınlarda, sigara içenlerde, ailesinde osteoporoz ve buna bağlı kırık öyküsü olanlarda, ince vücut yapısına ve açık renkli tene sahip olanlarda, ve menopoz sonrasında östrojen tedavisi almayan kadınlarda osteoporoz görülme olasılığı artmaktadır. Menopoz sonrası belirli oranda kemik kaybı olduğu bilinmektedir. Östrojen hormonu kullanılmayan durumlarda başka ilaç seçenekleri ile kemik kaybı önlenmelidir.

Koroner Damar Hastalıklarında Artma: Koroner damarlarda plak oluşumu ve daralma menopoz sonrasında kadınlarda hızlanarak kalp krizinden ölüm riski 70 yaşından sonra erkeklerinkine eşit hale gelmektedir.

Menopoz sonrası dönemde kadınlarda kan yağlarında da olumsuz değişiklikler oluşmakta ve kolesterol ve trigliserid düzeyleri yükselmektedir. Menopoz sonrasında kan pıhtılaşmasında rol alan faktörlerin değişmesi ile göreceli bir pıhtılaşma artışı görülmekte ve damar hastalığı ve beyin damarlarındaki tıkanıklığa bağlı inme riskini çoğaltmaktadır.

Menopozdaki birçok kadın sıklıkla duygulanım değişiklikleri yaşar. Anksiyete, sinirlilik, enerji kaybı, isteksizlik görülebilir. Bu duygular menopozun hormonal değişikliklerine mi bağlı, yoksa orta yaş problemleri sonucu mudur kesin yanıtı henüz bulunamamıştır. Menopoz döneminde kadında genel bir mutsuzluk, yorgunluk, tükenmişlik, çabuk sinirlenme, ağlama nöbetleri, bellek sorunları, dikkati toplayamama gibi şikayetler sıktır. Bu kişilerde uygun antidepressan tedavi ile birlikte östrojen verilebilir. Doğurganlığın kaybı, gençlik ve genç görünümün kaybı, değişen vücut şekli, enerji yoksunluğuna yol açan uykusuzluk, cinsel istekte azalma kişide bir keder ve endişe duygusu yaratmaktadır. Uygun durumlarda östrojen tedavisine ek olarak, beslenmenin düzenlenmesi, egsersiz, stresin azaltılması, kişiyi yeni uğraşlar edinip kendini geliştirmesi yönünde motive etmek, konusunda hekimlere önemli sorumluluklar düşmektedir.

Menopozun cinsel istek üzerindeki etkisi tam olarak belli değildir. Menopozla birlikte ortaya çıkan bazı psikolojik faktörlerin libido üzerinde olumsuz etkisi olabilmektedir. Menopoza giren kadınlarda özellikle de hormon tedavisi alınmıyorsa vajinal kuruluk ve cinsel istek azalmaktadır.

Menopozdaki kadınlarda yapılması gereken incelemeler

Etraflı bir aile öyküsü alınmalı ve özellikle hormon tedavisinin verilmesi için sakınca oluşturacak durumlar belirlenmelidir. Laboratuar tetkikleri arasında yapılması gerekenler aşağıda sıralanmıştır:

PAP Smear testi: Menopoza kadar düzenli yapılan smear testlerinden hiçbir zaman anormallik saptanmamış olan kadınlarda PAP testinin arası 3 yıla çıkarılabilir.

Ultrason ile yumurtalıkları ve rahim iç tabakasının değerlendirilmesi

Lipid profili (total kolesterol, HDL ve LDL kolesterol, trigliseridler)

Karaciğer fonksiyon testleri

Kalp taraması

Tiroid testi: Kadınlarda sessiz hipotirodi çok sık görülür ve bu nedenle yıllık taramaların içine katılması önerilmektedir.

Mamografi: 40–60 yaş arasında her yıl yapılması önerilmektedir. Ultrason tek başına mamografinin yerine geçmez. Ultrasonografi ile mamografide şüphelenilen lezyonların solid yani katı veya kistik yani sıvı dolu olduğunun ayırıcı tanısında kullanılır. Östrojen tedavisi de meme yoğunluğunu artırarak mamografinin yorumlanmasını zorlaştırır.

Kemik yoğunluk ölçümü: özellikle risk faktörleri taşıyan ve hormon almak istemeyen kadınlarda önemlidir. Risk faktörü taşımayan ve zaten hormon verilmesi kararlaştırılmış olan kadınlarda verilecek olan kararları etkilemeyeceğinden yapılması gereksizdir.

Menopozda Hormon Tedavisi-Seçenekler ve verilme yolları

Menopoz döneminde hormon tedavisi çeşitli şekillerde çeşitli yollardan verilebilir.

Hormon Tedavilerinin Çeşitleri

Tek başına östrojen (E) kullanımı: Rahmi alınmış olan kadınlarda tercih edilen hormon verilme şeklidir. Genellikle kesintisiz olarak ağızdan veya cilt yoluyla verilir.

Östrojen ile beraber Progesteron (P) kullanımı: Rahmi olan kadınlarda rahim iç tabakasının (endometrium) aşırı kalınlaşması ve kanser riski nedeniyle östrojenle beraber progesteron da verilemelidir. Menopoza yeni girmiş veya perimenopozal diye tabir edilen menopoz öncesi dönemde olan kadınlarda E+P tedavisi kesintili (siklik) olarak uygulanır. Menopozun üzerinden 1 yıldan fazla geçmiş ise kesintisiz verilebilir. Bu durumda kanama beklenmez. Progesteron ağız yolu ile, vaginal yoldan veya içinde progesteron içeren rahim içi araçları kullanılarak rahim içine lokal olarak da verilebilir.

Hormonlara benzer etki gösteren maddeler (Tibolon): Tibolon hem östrojen, hem progesteron, hem de androjen reseptörlerine bağlanarak etki eden bir maddedir. Kesintisiz olarak kullanılır ve östrojenin pek çok yan etkisini göstermez. Kanama yapmaz. Östrojen ile olasılığı artan meme kanseri riski tibolon ile daha azdır.

Bitkisel östrojenler (Fito-östrojenler): İsoflavin adı verilen maddeleri içerirler. Vücutta zayıf östrojenik etki gösterirler. Yapılan çalışmalarda menopozun ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk gibi akut belirtilerinde gerileme oluşturdukları gösterilmiş olsa da her çalışma aynı sonuçları vermemiştir. Genellikle östrojen tedavisi almak istemeyen veya bu tedavinin verilmesinin sakıncalı olduğu durumlarda kullanılır. Menopozun uzun vadeli yan etkileri üzerindeki yarar veya zararları tam olarak belli değildir.

Hormon tedavisi ağızdan, cilt yolu ile, burun yolu ile, vajinal yoldan veya rahim içine lokal olarak verilebilir. Östrojen hormonu genellikle ağızdan veya cilde yapıştırılan flasterler ile verilir. Her iki yoldan verildiğinde de benzer etkiler gösterir. Kolesterolü yüksek olan kadınlarda ağızdan, trigliseridleri yüksek olanlarda ise cilt yolu ile verilmesi tercih edilir. Cilt yolu ile verildiğinde karaciğerden ilk geçiş etkisi göstermediğinden doğrudan kana karışır ve hedef dokulara ulaşır. Östrojenin cilt yolu ile verilmesi sonucunda mide barsak yakınmaları daha az görülür ve kan seviyeleri daha sabittir. Östrojenin hedef dokuları vajen, dış genital organlar, rahim iç tabakası (endometrium), meme, merkezi sinir sistemi ve damar çeperleridir.

Vajinal kuruluk gibi yerel yakınmaları ön planda olan kadınlarda östrojen jel veya vajinal kapsüller şeklinde vajinal yoldan verilmelidir. Diğer yakınmaları belirgin olmayan kadınlarda sistemik tedavinin endikasyonu yoktur.

Hormon tedavisinin etkileri

Ateş ter basmaları: Menopoza giren kadınların %25 inde ateş ve ter basmaları görülmez. %50 sinde bu yakınmalar hafif veya orta şiddettedir. %25 inde ise şiddetli ateş ter basmaları vardır. Ateş-ter basmalarına genellikle gece terlemeleri de eşlik eder. Gece terlemeleri uykusuzluğa neden olacağından gün içinde yorgunluk ve konsantrasyon bozuklukları ve sinirlilik görülür. Kısacası kadının hayat kalitesini en fazla etkileyen durumlardan biridir. Ateş-ter basmaları 6 ay ila 2 yıl içinde azalarak geriler. Ateş-ter basmaları östrojen verilmesi ile çok etkin bir şekilde giderilir.

Dış genital organlarda ve vaginada incelme ve kuruluk: Dış genital organlar ve va menopozdan ortalama 1–2 yıl içinde hormon alınmadığı takdirde atrofiye uğrar. Dış genital organlarda incelme ve sarkma olur. Vagina kurur ve daralır ve buna bağlı olarak da cinsel ilişki zorlaşır. İdrar kaçırma yakınmaları da buna bağlıdır. İncelmiş vagina dokusunun direnci azalacağından enfeksiyonlara karşı direnç azalır. Ateş ter basmaları belirgin olmayan ve vaginal kuruluk ile başvuran kadınlarda östrojen lokal olarak vagina içine uygulanır. Bu şekilde verilen östrojenin dolaşıma katılma oranı çok az olduğundan rahim iç tabakasını korumak amacı ile progesteron verilmesine gerek yoktur. Vaginal yolla dahi hormon almak istemeyen kadınlarda ise eczanelerde satılan vagina kayganlaştırıcı jellerin kullanılması özellikle cinsel ilişki sırasında görülen sıkıntıları yatıştıracaktır.

Osteoporoz (kemik erimesi): Osteoporoz özellikle Kuzey Amerika’da ve Avrupa’da oldukça yaygın olarak görülen önemli bir sağlık sorunudur. Kemiklerden menopozla birlikte hızlanan kalsiyum kaybı ile kemiklerin bütünlüğü bozulur ve kırık riski artar. Kırıklar önce omurgada sonra kalçada olur. Hormon tedavisi osteoporozu etkin bir şekilde engeller, ilerlemesini durdurur ve bazı olgularda yeni kemik yapımını sağlar. Bugün için menopoza dair başka yakınması olmayan kadınlarda sadece kemik erimesini engellemek amacı ile hormon tedavisi verilmesi ilk seçenek olarak kabul edilmemektedir. Ancak başka nedenlerden dolayı hormon tedavisi başlanmış olan menopozdaki kadınlarda kemik erimesi için yüksek risk varsa veya yerleşmiş kemik erimesi varsa tedavinin 5 yılı aşkın sürelerde dikkatli kontrol altında devam edilmesi önerilmektedir. Hormon tedavisi alan kadınlarda kemik erimesi için başka bir ilacın kullanılmasına gerek yoktur.

Alzheimer Hastalığı: Hormon tedavisi ile Alzheimer hastalığı arasındaki risk 4 çalışmada irdelenmiştir. Menopoza giren kadınlarda erken dönemde östrojen tedavisi başlanmasının Alzheimer hastalığı riskini azalttığı gösterilmiştir. Ancak mevcut olan hastalık üzerine östrojenin herhangi bir etkisi yoktur. Aile öyküsü nedeni ile yüksek risk altında olan kadınlarda östrojen başlanmasının yararlı olup olmayacağı ise bilinmemektedir.

Meme kanseri ile hormon tedavisi ilişkisi

2002 yılında yayınlanan WHI (Womens Health Initiative) çalışmasında ise ilk defa ileriye dönük rastgele seçilmiş hastalar üzerinde yapılan ve 5,2 yıl içinde zamanından önce sonlandırılan çalışmada ise östrojen+progesteron tedavisinin beklendiği üzere koroner damar hastalıkları riskini azaltmadığı ve hatta aksine artırdığı gösterildi. WHI çalışmasının sonuçlarının genelleştirilmesini engelleyen bazı kısıtlamaları da vardır. Bunlardan en önemlisi çalışmanın 60 yaş ve üzerindeki kadınlarda yapılmış olmasıdır. Yeni menopoza girmiş ve daha genç olan kadınlarda daha henüz koroner damarlarda tıkanma başlamadan önce hormon tedavisinin zararı değil yararı olabilir.

WHI çalışması yanı zamanda hormon tedavisi alan kadınlarda stroke (inme) riskinin arttığını göstermiştir. Öyküde geçirilmiş venöz tromboemboli olan kadınlarda tekrarlama riski 5 kat arttığından hormon tedavisi verilmemelidir.

Meme kanseri: Amerika’da yapılan WHI çalışmasında risk artışı 1.24 olarak saptanmıştır. 5 yılın altında hormon kullanan kadınlarda ise risk artışı olmamaktadır. Ancak meme kanserinden ölümlere bakıldığında hormon alanlarda ve almayanlarda fark görülmemektedir. Tek başına östrojen kullanan kadınlarda ise meme kanseri riski artmamaktadır. Meme kanseri kadınlarda kanser ölümlerinde birinci sıradadır. Östrojen kullanan kadınlarda mamografide saptanabilen meme yoğunluğunda artma olmaktadır. Bu da mamografik yorumlamayı zorlaştırmaktadır. Hormon alan kadınların hekimleri ile daha yakın ilişki içinde olmaları nedeni ile meme kanseri daha erken yakalanmaktadır. Ayrıca hormon alan kadınlarda gelişen meme kanserlerinin biyolojik davranış biçimi daha iyi ve ilerlemesi daha yavaştır. Risk taşımayan ve daha önce prekanseröz bir lezyon alınma öyküsü olmayan ve menopoz yakınması (ateş basmaları) şiddetli olan kadınlarda yakın takip altında hormon tedavisi verilebilir. Yıllık mamografik ve ultrason kontrollerinin yapılması önerilmektedir.

Kimlere verelim;

Bugün yaygın olarak kabul edilen görüş; hormon tedavisinin ancak yakınması olan kadınlarda ve en düşük dozda kısa süreli (5 yıldan az) kullanılması gerekliliğidir. Yakınması devam eden ve hormonu bırakamayan kadınlarda ise dikkatli bir takip altında devam edilebilir.

Hormon içermeyen alternatif, bitkisel ilaçlar da kullanılabilir.